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【適用関係】

種別 申請書・届出書名称 データ





(認定・削除)
取得・喪失
被保険者資格取得届 【複写】
被保険者資格喪失届 【複写】
被扶養者(異動)届 
被扶養者状況書
任意継続被保険者資格取得申出書
任意継続被保険者資格喪失申出書
報酬等 被保険者報酬月額算定基礎届−総括表−
被保険者報酬月額算定基礎届 【複写】
年間平均申立書(定時決定用)
年間平均同意書等(定時決定用)
被保険者報酬月額変更届 【複写】
年間平均申立書(随時改定用)
年間平均同意書等(随時改定用)
産前産後休業終了時報酬月額変更届
育児休業等終了時報酬月額変更届
被保険者賞与支払届−総括表− 【複写】
被保険者賞与支払届 【複写】
標準賞与額累計申出書
免除等保険料 産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届
育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届
健康保険法第118条第1項該当/非該当届
介護保険適用除外等該当/非該当届
その他 個人番号(マイナンバー)届
被保険者氏名変更(訂正)届
被保険者生年月日訂正届
被保険者区分変更届
被保険者住所変更届 【複写】
被保険者証再交付申請書
被保険者証滅失届
被保険者証回収不能届
高齢受給者証再交付申請書
高齢受給者証滅失届
高齢受給者証回収不能届
被保険者所属選択二以上事業所勤務届
高齢受給者基準収入額適用申請書
喪失・在籍・資格証明発行願
保険料預金口座振替依頼書(任意継続被保険者用)
事業所関係 新規適用届
適用事業所名称/所在地変更(訂正)届
事業所関係変更(訂正)届
適用事業所全喪届
保険料預金口座振替依頼書(事業所用)

(※1)
基本的に、用紙は全て単票式です。ただし、用紙名称に【複写】とある用紙は、健保・年金それぞれの様式が一部異なるため、複写となっており、複写用紙(ノンカーボン用紙)をご用意しております。必要な場合は、当健康保険組合の業務課までご連絡ください
 ( ニット健保 業務課 03-3626-1400 )

【給付関係】
※給付の申請を行う場合、申請書と合わせて添付書類が必要になります。ダウンロードされた記入例に記載された添付書類のご案内をご確認ください。
給付各種申請書 等 データ
健康保険 療養費支給申請書(立替払等)
健康保険 療養費支給申請書(治療用装具)
健康保険 海外療養費支給申請書
健康保険 高額療養費支給申請書
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
健康保険 移送承認申請書・移送届
健康保険 移送費支給申請書
健康保険 傷病手当金支給申請書
健康保険 限度額適用認定申請書
健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定申請書
健康保険 出産育児一時金支給申請書
健康保険 出産育児一時金支給申請書(受取代理用)
健康保険 出産育児一時金 内払金支払依頼書/差額申請書
健康保険 出産手当金支給申請書
健康保険 特定疾患療養受療証交付申請書
健康保険 埋葬料(費)支給申請書
負傷の原因について(負傷原因届)
 ※ご注意 
   お使いの環境(パソコンOS、ブラウザ)によっては様式の印刷時にレイアウトや用紙入らないなど起こる場合があります。
   印刷時にプリンターの設定で印刷用紙サイズを指定してお使いください。
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